Solicitud de Plaza en turnos del programa de termalismo social

SOLICITUD DE PLAZA EN TURNOS DEL PROGRAMA DE TERMALISMO SOCIAL

DATOS EXPEDIENTE

AÑO:2012CONVOCATORIA:2012 - PRIMERA

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

Los campos marcados con (*) son de carácter obligatorio.
Como matrimonio, el solicitante será el cónyuge o pareja de hecho que percibe la pensión, en caso de que solo uno la perciba.

Primer Apellido *

Segundo Apellido *

Nombre *

NIF *

Fecha de Nacimiento *

Sexo *

Estado Civil *

Domicilio (Calle, Número, Escalera y Piso) *

Localidad *

Provincia *

Código Postal *

N° de Teléfono *

N° de Teléfono 2

Fax

Correo Electrónico *

Confirmación de Correo Electrónico *

DATOS FAMILIA NUMEROSA

Si desea se valore su pertenencia a Familia Numerosa, deberá enviar una fotocopia del carnet de Familia Numerosa.

Familia Numerosa

Sí

No

EXPEDIENTE RELACIONADO

Para unir la solicitud a la de otra persona, ésta deberá cumplimentar igualmente su solicitud e indicar que también ella quiere unir su solicitud a la de usted. Asimismo, deberá pedir los mismos balnearios, meses y duración que usted y por el mismo orden de preferencia.

Introducir Expediente Relacionado

Sí

No

BALNEARIOS

Balnearios Solicitados

Usted debe señalar hasta cuatro balnearios concretos en orden de preferencia. Primero debe indicar la Comunidad Autónoma y después podrá seleccionar de entre todos los balnearios existentes en dicha Comunidad.

1° Comunidad Autónoma *

1° Balneario *

Plazas Solicitadas

Señale para quién solicita usted la plaza

Solo para el solicitante

Solo para el cónyuge o pareja de hecho

Para ambos cónyuges

Turnos Solicitados

Usted puede señalar hasta cuatro meses concretos o bien indicar "Sin Preferencia". Igualmente puede combinar meses concretos y como última opción "Sin Preferencia".

1° *

2°

3°

4°

Duración

Usted puede optar a un turno de 12 días o a un turno de 10 días o señalar "Sin Preferencia". En el caso de no señalar nada se entenderá que opta a un turno de 12 días.

Turno de 12 días de duración

Turno de 10 días de duración

Sin preferencia en la duración

DATOS ECONÓMICOS

El campo Euros donde se indica la cuantía de la pensión debe cumplimentarse sin signos de puntuación ni caracteres decimales.

PERSONA SOLICITANTE

Clase de Pensión		Euros (Cuantía Mensual)

OTROS INGRESOS PERIÓDICOS DISTINTOS A LAS PENSIONES DE CUALQUIERA DE LOS DOS INTERESADOS (Salario del solicitante, cónyuge ó pareja de hecho en activo, Rentas de Capital o Agrarias, Alquileres, etc.)

CUANTÍA MEDIA MENSUAL :

Euros.

IMPORTANTE:Una vez pulsado el botón «Enviar al Imserso», se presentará su solicitud en un fichero PDF para que lo firme con su certificado digital, para lo que tendrá que hacer doble clic en el apartado correspondiente a la firma; comprobada la validez de esta firma el sistema procederá a enviar este mismo fichero a la dirección de correo electrónico consignada por usted.

LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS

PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL:Le informamos que los datos personales contenidos en esta solicitud se integrarán en el fichero para la gestión del Programa de Termalismo Social del Imserso, sin que puedan ser utilizados para finalidades distintas al mismo; todo ello de conformidad con los principios de protección de datos de carácter personal establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.

De conformidad con lo establecido en el art. 5.1.d) de la Ley citada, la persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el Imserso, órgano responsable del fichero, mediante escrito dirigido al mismo (Avda. de la Ilustración, con vuelta a c/ Ginzo de Limia, 58 - 28029 Madrid).

Imserso Instituto de Mayores y Servicios Sociales