Alta de Solicitud de Termalismo

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Datos de la persona solicitante
Datos del cónyuge o pareja de hecho
Dirección a efectos de notificación

La notificación de la acreditación para participar em el programa de termalismo se enviará por correo postal. Para otras notificaciones elija el medio por el que desea recibirlas:

Cumplimentar si la dirección a efectos de notificación no es la misma que la que figura en los datos de la persona solicitante

Si desea recibir aviso de las notificaciones, indique el medio
Datos familia numerosa
Unión de esta solicitud con la de otra persona
Datos económicos

Puede introducir hasta un máximo de 2 ingresos por cada solicitante

Ingresos del solicitante
Ingresos del cónyuge o pareja de hecho
Balnearios

Debe señalar hasta cuatro balnearios concretos en orden de preferencia.

Balnearios

¿Para quién solicita las plazas?


Meses en que desea disfrutar de plaza

La duración del turno este año será de 10 días. Si el turno se desarrolla durante días de 2 meses, se considera que pertenece al mes en que transcurren más días del turno. Puede señalar hasta 4 meses concretos o indicar 'CUALQUIERA'; también puede combinar meses concretos y como última opción 'CUALQUIERA'.

Turnos solicitados
Declaración responsable

DECLARO, bajo mi responsabilidad que los datos consignados en esta solicitud son ciertos y que para participar en el Programa de Termalismo cumplo con los siguientes requisitos (marque con una X lo que corresponda), manifestando que quedo enterado/a de la obligación de comunicar al Imserso cualquier variación que de los mismos pudiera producirse en lo sucesivo:

De acuerdo con el artículo 28. 2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, el Imserso consultará los datos sobre identidad y residencia consignados en esta solicitud y recabará aquellos documentos que sean precisos para su resolución, a través de sus redes corporativas o mediante consulta a las plataformas de intermediación de datos u otros sistemas electrónicos habilitados al efecto.

Datos de la persona con discapacidad
Datos del representante

De acuerdo con el artículo 28. 2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, el Imserso consultará los datos consignados en esta solicitud y recabará aquellos documentos que sean precisos para su resolución, a través de sus redes corporativas o mediante consulta a las plataformas de intermediación de datos u otros sistemas electrónicos habilitados al efecto.

En caso de no autorizar estas consultas marque la siguiente casilla

y, en este caso, deberá aportar, junto a esta solicitud, la documentación que se detalla en las instrucciones

Datos de la persona que presta medidas de apoyo a la persona interesada con discapacidad para el ejercicio de su capacidad jurídica

De acuerdo con el artículo 28. 2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, el Imserso consultará los datos consignados en esta solicitud y recabará aquellos documentos que sean precisos para su resolución, a través de sus redes corporativas o mediante consulta a las plataformas de intermediación de datos u otros sistemas electrónicos habilitados al efecto.

En caso de no autorizar estas consultas marque la siguiente casilla

y, en este caso, deberá aportar, junto a esta solicitud, la documentación que se detalla en las instrucciones

Ficheros adjuntos
Ficheros Adjuntos

Tipos de fichero admitidos: jpg, xlsx, tiff, rtf, svg, png, docx, pptx, txt, odg, pdf, jpeg, odp, odt, ods

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